درصورت تقاضا فرهنگیان می توانند ازخدمات دندانپزشکی با عنوان قرارداد اکمل بهره مند شوند

آوای فرهنگی – مدیرشعب بیمه آتیه سازان استان سیستان و بلوچستان :خدمات دندانپزشکی در قرارداد جدید فرهنگیان پیش بینی نشده که احتمالا دلیل آن تاثیراین خدمت بر افزایش شدید مبلغ حق بیمه میباشد، از طرفی فرهنگیان محترم هر استان میتوانند در صورت تقاضا و تامین درصد جمعیتی قابل قبول از این خدمت تحت عنوان قرارداد اکمل با پرداخت حق بیمه اضافه بهره مند شوند…

اکبر نهوری مدیرشعب بیمه آتیه سازان استان سیستان و بلوچستان با توجه به حجم ابهامات و سوالاتی که پیرامون قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان فرهنگیان مطرح است ، در گفت و گو با خبرنگارپایگاه خبری آوای فرهنگی اظهارداشت:برای فعالیت شرکت های بیمه گر در زمینه بیمه تکمیلی درمان آخرین قانون در این خصوص قانون برنامه ششم توسعه میباشد و طبق بند الف ماده ۷۲ قانون برنامه ششم توسعه، تولیت نظام سلامت از جمله بیمه سلامت اعم از پایه و تکمیلی بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. همچنین کلیه ارائه دهندگان بیمه پایه و تکمیلی درمان موظف به تبعیت از خط مشی ها و سیاست های این وزارتخانه هستند.

وی افزود:با مصوبه هیئت دولت ،طبق ماده ۶ و تبصره ۱ ماده ۷  قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب سوم آبان سال۱۳۷۳ همچنین بند های “ث” و “ه” ماده ۷ اساسنامه سازمان بیمه خدمات درمانی مصوب اسفند ۱۳۷۳  هیئت وزیران، این سازمان به عنوان زیر مجموعه وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در حال حاضر به عنوان بیمه سلامت ایران علاوه بر ارائه خدمات بیمه پایه می‌تواند اقدام به ارائه خدمات بیمه تکمیلی نماید.

نهوری گفت:شرکت آتیه سازان حافظ به عنوان یکی از شرکت های مادر تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران و به عنوان شرکتی کاملا دولتی  و به عنوان کارگزار (مجری بیمه تکمیلی) سازمان بیمه سلامت ایران به صورت غیر اصیل با رعایت بند ۴ ماده ۱۲ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب ۲۱ خرداد  ۱۳۸۳ به عنوان قائم مقام اجرایی سازمان بیمه سلامت برای ارائه بیمه های تکمیلی بدون نیاز به اخذ مجوز از بیمه مرکزی ایران طبق نظر شماره ۲۱۶۶۹ هشتم بهمن ماه سال ۱۳۸۶ معاونت حقوقی و امور مجلس ریاست جمهوری فعالیت میکند.

مدیرشعب بیمه آتیه سازان استان سیستان و بلوچستان در پاسخ به این سوال که سطح توانگری شرکت آتیه سازان حافظ در مقایسه با سایر شرکت ها در چه حد است و چه جایگاهی دارد؟ ، اظهار داشت:شرکت آتیه سازان حافظ با ثبت رقم ۱۵۰۷۷۰۰۰۰۰۰۰۰ ریالی سرمایه الزامی مورد نیاز برای فعالیت های بیمه‌گری، دارا بودن سطح توانگری درجه یک برابر با استاندارد توانگری مالی( Solvency II)، رعایت استاندارد سرمایه گذاری شرکت های بیمه، رعایت استاندارد محاسبه ذخایر فنی، دارا بودن مجوز های ارزیابی خسارت توسط کارشناسان فنی، رعایت استاندارد اصول حاکمیت شرکتی در ساختار مصوبه سازمانی را از جمله استانداردهای بیمه گری این شرکت میباشد.

وی افزود:شرکت آتیه سازان حافظ به منظور کنترل بازار خدمات بیمه های درمان تکمیلی توسط سازمان بیمه سلامت ایران تاسیس و به پشتوانه دولتی بودن، کلیه عملیات بیمه گری آن تحت پوشش اتکایی سازمان بیمه سلامت ایران صورت میگیرد و از این حیث نرخ خدمات این شرکت بین ۱۰ تا ۱۵ درصد پایین‌تر از سایر شرکت‌های بیمه گر است و با پوشش تعداد ۷ میلیون و ۳۹۱ هزار و ۳۶۰  نفر بیمه شده، بیمه شدگان از مزایای تخفیفات نرخ در عقد قرارداد با مراجع درمانی نیز بهره میگیرند.

نهوری درخصوص این سوال خبرنگار آوای فرهنگی که از وی پرسید، تعداد مراکز طرف قرارداد و شبکه ارائه خدمات در قرارداد فرهنگیان در چه حد است؟ ، گفت:شرکت آتیه سازان حافظ با گسترده ترین شبکه ارائه خدمات در سطح کشور و همچنین عقد قرارداد با ۴۸۸۵ مرکز درمانی، جایگاه قابل قبولی را از این نظر دارا میباشد، البته لازم به ذکر است عدم رعایت تعرفه های قانونی از سوی برخی از مراکز درمانی در این زمینه ایجاد مانع میکند که نیازمند توجه مراجع ذی ربط در این خصوص است.

وی در ارتباط با  شیوه محاسبه مبالغ خسارات پرداختی تصریح کرد:خدمات درمان در کشور همچون سایر خدمات دارای تعرفه های مصوب قانونی در بخش خصوص و یا دولتی میباشند، بخشی از این مبلغ به عهده بیمه پایه و بخشی به عهده بیمه تکمیلی است که مبنای محاسبه کلیه شرکت های بیمه گر در کشور میباشد، در صورتی که در مراکز درمانی از بیمه شدگان طبق تعرفه مصوب هزینه دریافت شود و خدمت انجام شده در چهارچوب تعهدات قرارداد باشد بیمه شده هیچ هزینه ای را متقبل نشده و صد در صد هزینه توسط بیمه پرداخت میشود، بدیهی است در صورتی که هزینه دریافت شده بیش از تعرفه مصوب قانونی باشد بیمه طبق تعرفه مصوب اقدام به پرداخت مبالغ خواهد کرد همچنین در صورتی که خدمت تحت پوشش بیمه پایه نباشد، بیمه تکمیلی صرفا اقدام به پرداخت سهم خود ازهزینه خدمت درمانی خواهد کرد.

مدیرشعب بیمه آتیه سازان استان سیستان و بلوچستان با بیان اینکه تنوع و کیفیت بیمه تکمیلی درمان فرهنگیان در مقایسه با حق بیمه پرداختی از آنان مناسب است گفت:برای توضیح این مطلب لازم است این مهم بیان شود که هر خدمت با توجه به سقف هزینه مورد تعهد شرکت های بیمه و ریسک خدمت مورد تقاضا دارای نرخ مشخص به خود میباشد به عنوان مثال ممکن است تعهد خدمات دندانپزشکی با سقف مبلغ ۱۰ میلیون ریال برای هر نفر مبلغی معادل ۴۰۰ هزار ریال به حق بیمه اضافه میکند در حالی که تعهد خدمت جراحی با همین سقف، تنها مبلغ ۱۰ هزار ریال حق بیمه را افزایش میدهد.

نهوری افزود:در حال حاضر قرارداد بیمه تکمیلی فرهنگیان در حال ارائه کلیه خدمات درمانی با سقف نا محدود با حق بیمه ۳۹۰ هزار ریال به صورت صندوق درمان و یا ۶۸۰ هزار ریال به صورت سرانه میباشد و جهت مقایسه حق بیمه قرارداد مشابه یکی از شرکت های بیمه گر با یکی از وزارتخانه های کشور مبلغی در حدود یک میلیون و پانصد هزار ریال به ازای هر نفر میباشد.

مدیرشعب بیمه آتیه سازان استان سیستان و بلوچستان گفت:تنها پوشش خدمات دندانپزشکی در این طرح پیش بینی نشده که احتمالا دلیل آن تاثیراین خدمت بر افزایش شدید مبلغ حق بیمه میباشد، از طرفی فرهنگیان محترم هر استان میتوانند در صورت تقاضا و تامین درصد جمعیتی قابل قبول از این خدمت تحت عنوان قرارداد اکمل با پرداخت حق بیمه اضافه بهره مند شوند.

وی تفاوت روش صندوق درمان با روش سرانه را اینگونه تشریح کرد:در روش صندوق درمان منابع مالی قرارداد به عهده بیمه گزار میباشد و بیمه گر صرفا در برابر دریافت کارمزد به انجام امور بیمه گری میپردازد، از آنجا که در این روش کسب سود مطرح نمیباشد هدف ارائه بیشترین خدمات با کمترین حق بیمه ممکن است لیکن در صورت عدم کفاف منابع مالی، پرداخت هزینه خسارات درمانی با مشکل مواجه میگردد در روش سرانه که روش معمول شرکت های بیمه گر میباشد منابع مالی در اختیار شرکت بیمه گر بوده و ضمن ارائه خدمت سود دهی قرارداد مد نظر میباشد بدیهی است به این دلیل حق بیمه روش سرانه بالاتر است.

این مسئول شرکت بیمه آتیه سازان درخصوص اینکه چرا دو طرح با یک شرح تعهدات اما حق بیمه متفاوت را دارند،گفت:طبق توضیحات قبلی پیرامون شیوه صندوقی و سرانه روشن است که چرا حق بیمه این دو روش متفاوت است، اما سوالی دیگری که ممکن است مطرح باشد این است که چرا حق بیمه نسبت به سال گذشته رشد محسوسی داشته است، پاسخ این است که تجربه وزارت آموزش و پرورش در قرارداد سال گذشته نشان داده که مبلغ حق بیمه در نظر گرفته شده کفاف پرداخت خسارات درمانی را نمیدهد ، لذا با توجه به افزایش هزینه های درمانی و همینطور تجربه سال گذشته، مبلغ حق بیمه افزایش محسوسی داشته است از طرفی با توجه به رسالت شرکت آتیه سازان حافظ و ماهیت دولتی بودن آن ، میزان حق بیمه محاسبه شده در روش سرانه نیز کمترین مقدار پیشنهاد شده در بین شرکت های بیمه گر میباشد.

مدیرشعب بیمه آتیه سازان استان سیستان و بلوچستان در پایان در پاسخ به این سوال که چرا پرداخت هزینه خسارت های درمان با تاخیر طولانی مواجه است؟ ، گفت:همانطور که گفته شد از آنجا که تامین منابع مالی در روش صندوقی به عهده بیمه گزار میباشد با وجود اقدام به موقع شرکت آتیه سازان حافظ و اقدام حداکثر ظرف مدت سه روز، در خصوص تعیین نرخ و رسیدگی اسناد، پرداخت ها به دلیل محدودیت منابع مالی با تاخیر انجام میشود.امیدواریم در قرارداد جدید پرداخت ها به موقع انجام شود.

انتهای پیام/